Руководителю Департамента природопользования и охраны окружающей среды города Москвы А.О.Кульбачевскому
Запрос (заявление)
о выдаче/аннулировании охотничьего билета единого федерального образца
	Контактные телефоны домашний:		
Фамилия			
Имя			
Отчество	рабочий:	Место
Для
фото
графии	
Дата рождения			
Место рождения	мобильный:		
			
	E-mail:		

Адрес регистрации (пребывания)

индекс, город
улица, проспект, 	Москва,	№ дома	№ корпуса	№ квартиры	
				
переулок, шоссе, бульвар и иное

наименование организации-работодателя:	
				
адрес организации-работодателя:			
				
телефон организации-работодателя:	
социальный статус (нужное подчеркнуть)	пенсионер	безработный	нетрудоспособный	

Прошу предоставить государственную услугу и выдать мне охотничий
билет/аннулировать мой охотничий билет (нужное подчеркнуть) серии	№	;
- документы, необходимые для предоставления государственной услуги на 	 л.
прилагаются (две личные фотографии размером 25 х 35 мм; копия основного документа, удостоверяющего личность, в необходимом для оказания государственной услуги объёме; ранее выданный охотничий билет (в случае наличия), срок действия которого не истек (копия в дело)
Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдан	

-	в целях оказания государственной услуги даю согласие на обработку и проверку указанных мною в заявлении персональных данных;
-с требованиями охотничьего минимума ознакомлен, непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления не имею;
-	с возможным привлечением к ответственности в соответствии с действующим законодательством за предоставление ложной информации предупреждён 	
________________________________________________________________И.О.Фамилия, подпись, дата
Служебные отметки
Запрос поступил:	Выдан охотничий билет	серии	номер	
дата:					
вх. №:		охотничий билет получил:	
ФИО и подпись лица, принявшего запрос			
(И.О.Фамилия, подпись, дата)